Заява на виконання вироку суду в частині матеріальної (моральної) шкоди

До Куп'янського міськрайонного       суду

                                                        Харківської області

                                                        ________________________

                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)

                                                                       ______________________________

                                                                                  (адреса місця проживання)

 ЗАЯВА

 Прошу Вас виконати вирок суду від ______________ року у відношенні ________________ засудженого за  ч. __ ст. ___ КК України в частині стягнення матеріальної (або моральної) шкоди на мою користь.

Виконавчі листи необхідні для надання до Державної виконавчої служби.

 Дата                                                         Підпис