Судді Куп'янського міськрайонного суду
Харківської області
______________________
(прізвище, ім'я, по батькові судді)
______________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
___________________________
(адреса місця проживання заявника)
ЗАЯВА
Прошу суд розглянути цивільну (адміністративну) справу №_____за позовом ___________________ до __________________ про __________, призначену у судове засідання на __________, без моєї участі, оскільки я не можу прибути у судове засідання з причини _______________.
Позов (не) підтримую в повному обсязі.
Дата Підпис