Судді Куп"янського міськрайонного суду в Харківській області
П.І.Б. судді
П.І.Б. ( заявника)__________________________
(домашня адреса, дом/моб. телефон)
_________________________________________
(родинні зв’язки з засудженим : захисник, мати, батько та ін..)
ЗАЯВА
Прошу дозволити мені побачення з засудженим ______________________, рік
( П.І.Б. засудженого)
народження, вироком _______________ Куп"янського міськрайонного суду Харківської області від «___»_________ року.
«__»_______р. ________________ _______________
Дата Підпис Прізвище